FUNSPRO E UNIMED DE RONDÔNIA CONDENADAS POR NEGAR ATENDIMENTO DURANTE CARÊNCIA; veja decisão

Paciente que teve internação negada por duas empresas que administravam plano de saúde foram condenadas pela 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia ao pagamento em dobro do valor pago pelo tratamento recusado a uma criança. A indenização foi fixada em aproximadamente 5 mil 465 reais.

Para o relator, afastadas as alegações das empresas, constata-se que qualquer cláusula que limitou a prestação do serviço médico-hospitalar a carência de 24 meses, principalmente nos casos de emergência e urgência, não é legítima e deve ser afastada. Decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) são no mesmo sentido.

Ambas as partes recorreram da sentença e o caso passou a ser analisado pela 2º Câmara Cível do TJRO, sob a relatoria do desembargador Alexandre Miguel. Unimed e Funspro pediram a reforma da sentença para afastar a responsabilidade sobre o pagamento de indenização decorrente desse atendimento. A criança, representada por sua mãe, também pediu alteração no que foi decidido, para que o valor fixado fosse o dobro que foi gasto no hospital, além do reconhecimento do dano moral.

Para o relator, afastadas as alegações das empresas, constata-se que qualquer cláusula que limitou a prestação do serviço médico-hospitalar a carência de 24 meses, principalmente nos casos de emergência e urgência, não é legítima e deve ser afastada. Decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) são no mesmo sentido.

O desembargador reconheceu, após análise dos documentos contidos nos autos, que o plano de saúde negou o atendimento, comprovadamente de urgência/emergência. O relator decidiu que a seguradora do plano de saúde está obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico cooperado, ainda que o fato ocorra durante o período de carência contratual. "Portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde, caracteriza a prática da conduta ilícita, passível de reparação".

Quanto ao pedido de restituição em dobro do valor cobrado baseado no art. 42 do Código de Defesa do Consumidor, a Justiça decidiu ser procedente, pois evidenciada má-fé das empresas em cobrar pelo atendimento que estava amparando o beneficiário do plano, baseado em cláusula abusiva. O STJ também já se posicionou sobre questão semelhantes: a devolução deve ser duas vezes o valor pago indevidamente.

Quanto ao dano moral, contudo, apesar do constrangimento e angústia, diante da incerteza sobre o efetivo atendimento médico-hospitalar, suportada pela mãe, por ser criança, o autor da ação, por certo sequer passou pelo contexto de aflição psicológica. "O dano moral no presente caso não é evidente". CONFIRA A ÍNTEGRA DA DECISÃO:

Unimed Rondônia Cooperativa de Trabalho Médico, inconformada com a sentença (fls. 216/228) proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Porto Velho que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais condenando solidariamente as requeridas (UNIMED e FUNSPRO) ao pagamento de R$ 3.022,51 a título de danos materiais nos autos da ação de indenização por dano moral e material proposta por J. G. G. C. F. representado por sua genitora S. G. G. C, interpõe recurso de apelação (fls. 229/246).

O autor representado por sua genitora contratou com plano de assistência saúde em 30/08/2007 com carência de 24 meses para internação cirúrgica, no entanto antes do término deste prazo necessitou de atendimento em razão do estado de saúde de emergência, sendo que naquele momento a requerida UNIMED o recusou em face de não ter finado o prazo de carência. Diante disso, a mãe do autor arcou com as despesas do tratamento particular e busca mediante a presente ação a condenação das requeridas ao pagamento de dano moral e material (ressarcimento em dobro do valor pago pelo atendimento particular).

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos dos autos do autor condenando as requeridas, apenas, ao pagamento das despesas arcadas por sua genitora.

A UNIMED inconformada apela alegando em preliminar sua ilegitimidade passiva, tendo em vista que não é operadora do plano de saúde contratado, e sim a FUNSPRO (fls. 19/24), a qual é administrada pela Unimed Administradora Ltda, outra pessoa jurídica que não a apelante.

Afirma que custeou o primeiro atendimento do autor para livrá-lo do risco de morte, e que todo o procedimento tomado por si baseou-se na legislação dos planos de saúde.

Requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

O autor também inconformado com a decisão apela às fls. 248/258 sustentando que faz jus ao ressarcimento em dobro dos valores gastos com o tratamento negado pelo plano de saúde, bem como ao dano moral decorrente da negatória de atendimento e constrangimento da sua mãe de ter que se desdobrar para conseguir levantar o montante para o custeio do tratamento.

Pede a reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais.

A FUNSPRO às fls. 273/280 apresentou contrarrazões pugnando pelo não provimento do recurso, da mesma forma que a UNIMED às fl. 283/295.

A d. Procuradoria de Justiça às fls. 305/312 ofertou parecer opinando pelo não provimento do recurso da UNIMED e pelo provimento do recurso do autor.

Examinados, decido.

A preliminar de ilegitimidade passiva da UNIMED não merece acolhida, pois mesmo tendo a representante do autor contratado o plano de saúde com a FUNSPRO, a qual possui contrato com a UNIMED para a prestação de serviços ambulatoriais, hospitalares de urgência e emergência (fls. 142/147), logo as requeridas fazem parte de uma mesma relação negocial, e como no caso se aplica o CDC, são tidas como fornecedores, responsáveis solidárias pelo serviço contratado.

Além de que, como lembrado pelo juízo recorrido, aplica-se ao caso a teoria da aparência, porque muitas vezes o segurado não tem condições de perceber, no complexo empresarial, qual a entidade que realmente lhe deve a prestação do serviço, entidades estas criadas com multiplicidade para facilitar suas próprias gestões, mas não podem ser óbices ao exercício do direito da parte que julgar lesada.

Ante o exposto afasto a preliminar suscitada.

Quanto ao mérito constata-se que qualquer cláusula que limitou a prestação do serviço médico-hospitalar a carência de 24 meses, principalmente nos casos de emergência e urgência, não é legítima e deve ser afastada.

A propósito, a jurisprudência do STJ já firmou entendimento neste sentido:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1º/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI.
III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência.
IV - Recurso Especial provido.
(REsp 1055199/SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011)

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I.
I. Não há nulidade do acórdão estadual que traz razões essenciais ao deslinde da controvérsia, apenas por conter conclusão adversa ao interesse dos autores.
II. Irrelevante a argumentação do especial acerca da natureza jurídica da instituição-ré, se esta circunstância não constituiu fundamento da decisão.
III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido."(4ª Turma, REsp n. 466.667⁄SP, Rel. Aldir Passarinho Junior, unânime, DJ de 17.12.2007)

O autor apelado necessitou de atendimento de urgência/emergência ante o fato de estar acometido de síndrome nefrótica, sendo que a UNIMED, não autorizou a internação diante da carência para internação, logo o documento de fl. 19 datado de 26/12/2007 demonstra que o caráter do atendimento era de emergência/urgência.

O apelado teve realmente que arcar com todos os gastos de sua internação, pois o documento de fl. 97 mostra que ele foi internado no dia 26/12/2007 indicando que possuía convênio UNIMED FUNSPRO, sendo responsável pelo pagamento de R$ 2.732,83 (fl. 97).

Assim, evidenciada a hipótese de emergência/urgência no atendimento do paciente, está a seguradora do plano de saúde obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico cooperado, ainda que o fato ocorra durante o período de carência contratual.

Portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde, caracteriza a prática da conduta ilícita, passível de reparação.

Passo a análise do recurso do autor.

O pedido de restituição em dobro do valor cobrado baseado no art. 42 do CDC é procedente, pois ante a evidenciada má-fé das apeladas em cobrar pelo atendimento que estava amparado o autor, baseado em cláusula abusiva o STJ também já se posicionou no sentido de sua procedência:

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Repetição do indébito. Devolução em dobro. Alienação fiduciária.
Deve ser restituída em dobro a quantia cobrada a mais em razão de cláusulas contratuais nulas, constantes de contrato de financiamento para aquisição de veículo com garantia de alienação fiduciária.
Art. 42 do CDC.
Recurso conhecido em parte e provido.
(REsp 328.338/MG, Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2003, DJ 30/06/2003, p. 253)

Quanto ao dano moral é possível verificar o constrangimento e angústia, diante da incerteza sobre o efetivo atendimento médico-hospitalar, suportada pela genitora do autor apelante, quando lhe foi negada a internação. Não obstante, este é menor impúbere, e por certo sequer passou pelo contexto de aflição psicológica.

Portanto, o dano moral no presente caso, a meu sentir, não é evidente.

Posto isto, com fulcro no art. 557, §1º-A, do CPC, dou provimento parcial ao recurso do autor para reformar a sentença e condenar as requeridas à restituição em dobro do valor gasto com o atendimento médico-hospitalar. Nego provimento ao recurso da requerida Unimed Rondônia Cooperativa de Trabalho Médico.

Transitada em julgado, remetam os autos à origem.

Intimem-se. Porto Velho - RO, 18 de julho de 2011. Desembargador Alexandre Miguel Relator