Unimed condenada por não atender urgência

“Afasta-se a cláusula contratual quanto ao período de carência quando ocorrem situações de caráter emergencial que importem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente”. Esse foi o entendimento dos membros da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça no recurso de Apelação Cível nº 100.001.2006.005931-0, que manteve a sentença de 1ª instância, por unanimidade, condenando a Unimed Rondônia em R$ 6.136,13 por danos materiais e em R$ 20.000,00 por danos morais, por não aceitar o pedido de internação de uma paciente com suspeita de trombose profunda, alegando carência contratual e tratamento estético. O Relator da Apelação Cível foi o Desembargador Miguel Mônico Neto.

Devido ao tratamento recebido pela prestadora do serviço de saúde, passando por constrangimento e ter, ainda, que arcar com as despesas do próprio bolso para ver-se novamente com saúde, a requerente ingressou com uma ação ordinária na 1ª Vara Cível pleiteando indenização por danos materiais e morais, sendo julgada procedente pelo Juízo de 1º grau. A Unimed Rondônia apelou para o Tribunal de Justiça pedindo a reforma da sentença de primeiro grau.

Com suspeita de “trombose venosa profunda”, retornou novamente ao mesmo hospital conveniado da Unimed mas, dessa última vez, não foi autorizada a sua internação sob alegação de que o seu plano ainda estava em fase de carência. Para não interná-la, a Operadora de Saúde alegou, também, que somente em caso de emergência poderia ser deferido o pedido de internação, e que o caso era originário da lipoaspiração, por isso, não havia obrigação de assistência por parte da Unimed.

Devido ao tratamento recebido pela prestadora do serviço de saúde, passando por constrangimento e ter, ainda, que arcar com as despesas do próprio bolso para ver-se novamente com saúde, a requerente ingressou com uma ação ordinária na 1ª Vara Cível pleiteando indenização por danos materiais e morais, sendo julgada procedente pelo Juízo de 1º grau. A Unimed Rondônia apelou para o Tribunal de Justiça pedindo a reforma da sentença de primeiro grau.

No Tribunal de Justiça, o recurso de apelação foi distribuído ao Desembargador Miguel Mônico Neto, membro da 2ª Câmara Cível, que negou provimento ao recurso e manteve a sentença de primeiro grau, sendo acompanhado pelos demais membros da Câmara. O relator ressaltou, em seu voto, que a doença em questão é de caráter emergencial e que “embora exista uma legislação específica que disciplina as operadoras de plano de saúde para a realização de seus contratos (Lei 9.656/98), o Código de Defesa do Consumidor continua sendo a Lei de caráter geral aplicável à espécie de contrato e que este regula as relações de consumo, como lei básica”.

O Desembargador cita ainda o item 5.2.1.1 do contrato entre a autora da ação e a prestadora do serviço de saúde, que afirma serem casos de emergência os que implicam em risco de imediato de vida ou lesões irreparáveis para o usuário, caracterizados por declaração do médico assistente. De acordo com parte da decisão, “em caso de urgência ou emergência, há um afastamento da incidência da cláusula que prevê a carência, em sintonia com o disposto no artigo 12, § 2º, inciso I, da Lei nº 9.656, de 3/6/1998, que regulamenta os Planos de Saúde”. Foi observada também a inexistência de previsão expressa no contrato que proíba o atendimento em casos decorrentes de complicações em procedimentos estéticos.

Ainda de acordo com o voto do Desembargador Miguel Mônico, embora a Unimed insista que o caso não caracterizava urgência ou emergência, como o ônus da prova é de quem alega, incumbia-lhe comprovar com parecer médico e “que o caso de emergência citado não se tratava de procedimento estético, e sim de complicações decorrentes de cirurgia estética que levaram a apelada ao quadro de trombose venosa”, prova que não foi apresentada.